<붙임 1>

입학원서

지원 연령

만 3세(2017.1.1. ~ 2017.12.31.) 만 4세(2016.1.1. ~ 2016.12.31.) 만 5세(2015.1.1. ~ 2015.12.31.)

접수번호

유 아

성명

성 별

유아 사진

(3㎝ × 4㎝)

생년월일

년 월 일

입 학 전

경 험

기관명

기 간

현주소

(도로명 주소)

□□□-□□□

보호자

성명

연락가능한 전화

유아와의 관계

가족

사항

관계

구분

동거가족

특기 사항

성명

조부

조모

오빠

누나

언니

남동생

여동생

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

어린이 지도시 참고할 사항 기재

휴대전화

운영형태(희망 란에 ‘○’ 표시)

교육과정반

08:30~13:00

방과후과정반

08:30~17:00

20 학년도 귀 유치원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

년 월 일

보호자 (인/서명)

수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 가족관계, 특기사항, 입학 전 경력 등

개인정보의 보유 및 이용기간: 동의일로부터 본원 문서보존기간에 의함

개인정보보호법,동법 시행령,동법 시행규칙에 의거하여 본인의 개인정보를 위와

같이 수집·이용하도록 하는데 동의함

20 . . .

보호자 성명 : (인 또는 서명)

태안유치원장 귀하

<붙임 2>

개인정보 수집이용 동의서

개인정보보호법 제15조, 17조, 유아교육법 제11조, 제19조의2, 같은 법 시행령 제 34조의2에 따라 유치원 유아 모집선발을 위하여 아래의 유아와 보호자에 대한 개인정보와 문자 수신 서비스 제공에 대해 동의합니다.

수집ㆍ이용에 관한 사항

수집이용

목적

유아모집·선발 업무 처리

유치원 입학절차의 진행 및 관리, 자격 등 확인(조회 및 검증), 입학여부의 결정, 방과후 과정 지원자격 확인

수집이용

항목

개인식별정보

- 사진, 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처

개인식별정보 외에 입학원서 및 증빙서류 등에 제공한 정보

- 가족사항(가족의 성명, 관계, 직업, 연령, 소득), 건강보험관련정보, 특별사항(병역, 장애, 보훈사항) 등

보유이용

기간

위 개인정보는 수집이용에 관한 동의일로부터 입학절차 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유이용됩니다. 단, 입학절차 종료 후 선발된 유아에 한해 유치원 졸업(또는 퇴원)시 까지 원활한 교육활동을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 중 정보의 수집이용에 관한 동의는 입학절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 유치원 입학 진행이 가능합니다.

위 개인정보 중 선택적 정보 수집이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며,

동의하지 않으시는 경우, 유아 모집선발이 불가능합니다.

수집이용

동의 여부

이와 같이 본인의 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음 ▢)

민감정보

동의 여부

위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(※ 민감정보 수집에 동의하여야 유치원 입학절차 진행이 가능합니다)

민감정보 : 건강관련정보

(동의함 동의하지 않음 ▢)

본인은 본 동의서 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공ㆍ이용에 관하여 동의합니다.

20 . . .

유아명 :

보호자명 : (서명)

태안유치원장 귀하