붙임 1

학교방역인력 신청서

학교방역인력 지원서

접수번호: 2022-( )

성 명

성 별

직 업

생년월일

연 락 처

주소

지원희망교

1지망

OO

(08:00~11:00)

2지망

OO

(08:00~11:00)

3지망

OO

(08:00~11:00)

자녀수(명)

학교명(이름,학년)

학교명(이름,학년)

학교명(이름,학년)

미성년 자녀만 기입

학교근무

기록

기간

기관

내용

. . - . .

자원봉사

활동기록

(최근순)

기간

장소

내용

. . - . .

. . - . .

. . - . .

자기소개: 자원봉사자 지원동기 등 자유롭게 기술

본인은 학교방역인력을 희망하여 지원서를 제출합니다.

2022년 2월 일

지 원 자 (서명 또는 인)

만리포중학교장 귀하

붙임 2

개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

인은 신원조사(조회)기관이 본인에 대한 신원조사(조회)를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 개인정보보호법등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원 조사(조회)기관에 제공하는 데 동의합니다.

에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사(조회)를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원 조사(조회)기관에 제공할 것을 요청합니다.

인이 서명한 동의서 사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사(조회) 목적으로만 사용되고, 공공기록물관리에관한법률에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사(조회)를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2022년 2월 일

성명 (서명)

본인 동의

성 명

생년월일

서 명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보

민감정보

주민 조회자료(경찰청, 행정정보공동이용시스템)

범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

결격사유조회(행정정보공동이용시스템)

만리포중학교장 귀하

붙임 3

개인정보보호 서약서

개인정보보호 서약서

나는 2022년 월 일 ~ 2022년 월 일까지 학교방역인력 자원봉사를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 나는 학교방역 지원과 관련된 업무 처리 시 취득한 개인정보를 제반 개인정보보호 규정에 따라 보호하겠습니다.

2. 나는 개인정보 처리업무를 방해할 목적으로 귀 기관에서 처리하는 개인정보를 변경 또는 말소하지 않겠습니다.

3. 나는 직무상 알게 된 개인정보를 누설 또는 권한 없이 처리하거나 타인의 이용에 제공하는 등 부당한 목적을 위하여 사용하지 않겠습니다.

4. 나는 상기 2항과 3항을 위반한 때에는개인정보 보호법제70조~제76조 규정에 따라 처벌받을 수 있음을 알고 있습니다.

2022년 월 일

서약자

생년월일

성명 (서명)

만리포중학교장 귀하

붙임 4

범죄경력 조회 동의서

아동청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>

(앞쪽)

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 아동복지법제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

태안경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙임 5

행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭:

2. 이용사무(이용목적): 계약제교원 채용을 위해 아동·청소년의 성보호에 관한 법제56조 및 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의3 및 시행령 제26조, 교육공무원법 제10조의3 및 제10조의4에 근거한 결격사유 및 범죄경력 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

구분

행정정보명

구분

행정정보명

1

결격사유 유무

2

범죄경력 유무

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해개인정보 보호법시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요 시 기재사항)

(■주민등록 여권 외국인등록 운전면허) 번호:______________________

4. 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여전자정부법제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년 월

대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

붙임 6

서류 반환청구서

채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]

서류 반환청구서

접수번호

접수일자

청구인

성명

수험번호

주 소

반환장소

(주소와 다른 경우 기재)

반환청구서류

용절차의 공정화에 관한 법률제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 제출서류의 반환을 청구합니다.

2022년 월 일

청구인

(서명 또는 인)

만리포중학교장 귀하

공지사항

1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다.

2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다.

3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.