■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] <개정 2016. 11. 30.>
나이스대국민서비스(www.neis.go.kr) 에서도 신청할 수 있습니다.
개인과외교습자 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호
접수일
처리기간
1일
신고인
성명
주민등록번호
주소
신고번호
항목
기존 신고사항
변경사항
변경 사유
교습과목
일시수용인원*부제
1일 교습시간(분)
총이수시간(분)
* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)
(서명 또는 인)
충청남도태안교육지원청교육장
귀하
신고인
(개인과외교습자)
제출서류
1. 개인과외교습자 신고증명서
2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류
수수료
없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
(앞쪽)
■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2021. 8. 9.>
■ 수수료: 없음
개인과외교습자신고서
제출서류
• 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시)
• 최종학력증명서
• 자격증 사본(해당자만 제출)
접수번호:
접수일:
처리기간: 5일
신고인 정보
이름
한글:
주민등록번호:
사진
(3㎝×4㎝)
한자:
주소
(연락처: )
학력 및 전공
(전자우편: )
자격
경력
2. 신고내용
교습과목 및 교습비등
교습과목
초등학교
중학교
고등학교
비고
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다.
※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.
교습장소
3. 서명 및 날인
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법
시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)
(서명 또는 인)
태안교육지원청 교육장 귀하
처리 절차
신청서 작성
접 수
검 토
결 재
신고증명서
발급
신청인
처리기관
교육지원청
처리기관
교육지원청
처리기관
교육지원청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
※ 교습과목 및 교습비등
교습과목
초등학교
중학교
고등학교
비고
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
월 원
(1시간당 원)
행정정보 공동이용 사전동의서
1. 민원(고객)사무의 명칭
: 개인과외교습자 신고
2. 공동이용 행정정보(구비서류) : 확인이 필요한 구비서류에만 동의 표시
공동이용 행정정보(구비서류)
동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록초본
결격사유 조회
성범죄‧아동학대 범죄 조회
3. 이용기관의 명칭 : 태안교육지원청 행정과
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)
20 년 월 일
동의인 성 명 : (서명 또는 인)
생 년 월 일 :
전 화 번 호 :
[별지 제12호서식]
범죄 경력 조회 동의서 (성범죄 • 아동학대범죄)
대상자
성 명
(한 글)
외국인의 경우에도 필히 한글 표기명 이름 기재
영 문
외국인의 경우 필히 영문 이름 기재
주민등록번호
(외국인의 경우 외국인등록번호)
-
외국인의 경우:
국적과 여권번호
국적 : ( )
주 소
전화번호
자택
휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 학교, 학원, 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일장
동의자
(서명 또는 인)
태안 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
개인과외교습자 신청 내역
1. 정원
교습과목
반
정원
비고
명 X 부제=
총 계
2. 교습과정
교습과정
1일 교습시간(분)
수료시간
교과목
비고
(수강료)
과목명
총이수시간
1개월( 일)
원
본인은 개인과외교습자를 신청함에 있어 위와 같이 수업을 진행하고자 합니다.
20 . . .
개인과외교습소장 (인)
개인과외교습자 중지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호
접수일자
처리기간
1일
성 명
생년월일
주 소
(전화번호: )
신고번호
교습과목명
수강생현황
폐지연월일
폐지사유
수강생조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제5항에 따라 위와 같이 개인과외교습을 중지하고자 합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)
(서명 또는 인)
충청남도태안교육지원청교육장 귀하
신청인
(개인과외교습자)
제출서류
개인과외교습자신고증명서
신분증
수수료
없음
※ 개인과외교습자 자진 반납 시 개인과외교습신고증명서를 분실하였을 경우 작성하는 사유서입니다. |
신 고 증 명 서 분 실 사 유 서 ❑ 신고번호: 제 호 ❑ 교습자명: ❑ 주민등록번호: ❑ 교습장소: ❑ 전화번호: ❑ 분실사유: 본인은 20 년 월 일 충청남도태안교육지원청에 개인과외교습자 신고를 하고 교습행위를 해오던 중 관리 소홀로 인하여 개인과외교습자 신고필증을 분실하였습니다. 분실된 개인과외교습자 신고필증으로 인하여 문제가 발생한 경우에 본인이 민·형사상의 모든 책임을 지겠습니다.
2022년 월 일 개인과외교습신고자 : (서명 또는 날인) 충청남도태안교육지원청교육장 귀하 |