특수교육대상자 진단·평가 의뢰서 [보호자, 학교교육지원청]

서식1

(면)

특수교육대상자 진단·평가 의뢰서

접수번호

-

대상자

성 명

장애유형

성별

남 , 여

도로명

주 소

생년월일

소속학교

학년반

배치 유형

(○표시)

일반학교의 일반학급

거주지

근거리

학교

1

일반학교의 특수학급

2

특수학교

3

비고

보호자

성 명

대상자와의 관계

대상자의 ( )

도로명

주 소

전화번호

장애인 등에 대한 특수교육법제14조제3항 및 동법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

보호자 (인)

○○학교장 (인)

충청남도태안교육지원청교육장 귀하

(절취선)

특수교육대상자 진단·평가 의뢰서(고등학교과정이하)접수증

접수번호

소속

학생명

성별

비고

위와 같이 접수하였음을 증명함.

접수자

년 월 일

성명 서명

년 월 일

충청남도태안교육지원청교육장 (인)

진단·평가의뢰서를 공문으로 접수할 경우 공문으로 접수증을 대체함

특수교육대상자 진단·평가를 위한 기초 조사서 [보호자, 학교장]

서식2

진단·평가를 위한 기초 조사서

작성자

(인)

작성일자

년 월 일

학생

소 속

학교 학년 반

학생명:

생년월일

성별

연 락 처:

도로명주소

(현거주지)

*

장애

사항

건강

상태

장애사항

장애유형(의심되는 장애유형) : 장애등급 :

장애원인 :

건강상태

과거에 앓았던 질병이나 지금 치료중인 질병(치료중인 병원 등)에 대해 자세히 기록해 주시고, 특이체질, 학생건강상태에 대하여 구체적으로 기록해 주세요.

기초

학력 정도

(구체적

으로 기술)

국어

(읽기 및 쓰기)

수학

사회성

(구체적

으로 기술)

행동특성 및

성격, 사회성, 또래와의 관계

특수

교육

요구 내용

특수교육

(배치, 통합, 기타)

진로 및 직업교육

특수교육 관련서비스

(치료지원,

보조인력,

보조공학기기 등)

학부모 의견

담임교사 의견

진단·평가 의뢰 이유

종합의견

개인정보 수집 및 이용 동의서

서식3

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 취소를 위한 개인정보 수집·이용은 특수교육대상자의 원스톱 교육지원과 특수교육 현황 관리에 있으며 개인정보의 유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법에 따라 최소한의 개인정보를 수집합니다.

개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[개인정보 수집이용에 대한 동의]

수집·이용 목적

수집한 개인정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

항목

성명(학생, 보호자, 담당 교사), 생년월일, 성별, 소속 학교, 학년, 연락처(보호자, 담당 교사), 현재 특수교육대상자 여부

보유기간

수집된 개인정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.

개인정보 수집𐤟이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 특수교육과 관련 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집𐤟이용에 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집·이용 목적

수집한 민감정보는 특수교육대상자 선정·배치, 재배치, 선정 취소, 특수교육대상자 명부 관리, 특수교육대상자 진단·평가 결과 통지, 특수교육대상자 배치 결과 통지, 통계자료 산출 등 특수교육 관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

항목

장애종별, 장애등급, 건강상태(병명 등, 건강장애 영역만 해당)

보유기간

집된 민감정보의 보유기간은 대상 학생의 학교급 변동 시까지(졸업 등)입니다. 또한 삭제 요청 시 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉각 파기합니다.

민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 특수교육과 관련 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보 처리에 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

본인은 개인정보보호법등 관련 법규에 따라 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

○○○○일 성명 : (인)

(만 14세 미만인 학생) 법정 대리인 : (인)

충청남도태안교육지원청교육장 귀하

특수교육대상자 진단평가 결과서 (교육지원청도교육청)

서식4

특수교육대상자 진단·평가 결과서

진단·평가

지역명-20○○-○○

성 명

성별

생년월일

(만 나이)

주 소

학 교

장 애 인

등록사항

장애명

장애등급

등록년월일

건강상태

(특이사항)

·

구분

검사 도구명

검사 결과

결과 해석 내용

지능검사

사회성

적응행동

검사

기초학습

능력검사

행동관찰

면담기록

기타

보호자 의견

장애인 등에 대한 특수교육법제16조제1항 및 동법 시행령 제10조에 따라 진단·평가 결과를 보고합니다.

년 월 일

○○교육지원청특수교육대상자진단평가위원장 ○○○ (인)

○○교육지원청특수교육대상자진단평가위원 ○○○ (인)

○○교육지원청특수교육대상자진단평가위원 ○○○ (인)

충청남도○○교육지원청 특수교육지원센터장 귀하

첨부 : 각 영역별 진단·평가 검사 결과지(프로파일) 1부

특수교육대상자 진단평가 결과 보고서 (교육지원청도교육청)

서식5

특수교육대상자 진단·평가 결과 보고서

성 명:

성 별 ( )

주 소:

생 년 월 일:

현재소속기관:

진단·평가 실시 결과

진단·평가 도구명

검사 일시

검사 결과

진단·평가 실시 결과에 대한 종합 의견

교육적 지원 내용

특수교육지원

(배치, 통합, 기타)

진로 및 직업교육

특수교육

관련서비스

기타

장애인 등에 대한 특수교육법제16조제3항 및 동법 시행령 제9조제5항에 따라

진단·평가 결과를 보고합니다.

년 월 일

충청남도○○특수교육지원센터장 ○○○ 󰄫

충청남도○○교육지원청교육장(감) 귀하

특수교육대상자 진단평가 결과 통지서

서식6

특수교육대상자 진단·평가 결과 통지서

교부번호 : 특선정-○○○○-○○

특수교육

대상자

선정 여부

교육지원 내용 등

결정 사항

선정여부 : 장애인 등에 대한 특수교육법 제15조 및 동법 시행령 제10조에 의거, 특수교육대상자(○○○○)로 선정되었습니다.

교육지원 내용

- 개별화교육을 통한 기초학습능력 신장

- 특수교육대상자의 교육을 효율적으로 실시하기 위하여 필요한 인적·물적 자원을 제공하는 특수교육 관련서비스 지원을 통한 교육 활동 개선

단, 매년 특수교육운영계획에 의거하여 해당자만 지원함

- 진로 및 직업교육을 통한 가정생활, 사회생활, 직업생활, 여가생활 능력 신장

- 통합교육 지원

특수교육대상자의 권리와 의무(장애인 등에 대한 특수교육법 제3조)

- 만3세부터 만17세까지의 특수교육대상자는 의무교육을 받을 권리를 가짐에 따라 보호자의 책임과 의무가 따름

성 명 : 성 별 ( )

주 소 :

생년월일 : 년 월 일생

현재 소속기관 :

장애인 등에 대한 특수교육법제16조제3항 및 동법 시행령 제9조제5항에 따라 진단·평가 결과를 통지합니다.

교부자서명

년 월 일

장학사 ○ ○ ○ 󰄫

충청남도○○교육지원청교육장(감) 󰄫

특수교육대상자 배치 결과 통지서

서식7

특수교육대상자 배치 결과 통지서

교부번호 : 특배치-20○○-○○

○○○○학교

성 명 : 성 별 ( )

주 소 :

생년월일 : 년 월 일생

현재 소속기관 :

위 학생은 장애인 등에 대한 특수교육법제17조제1항 및 동법 시행령 제11조제1항에 따라 위의 학교로 배정되었음을 통지합니다.

교부자서명

년 월 일

○○○ 󰄫

충청남도○○교육지원청교육장(감) 󰄫

재배치 신청서

서식8

특수교육대상자 재배치 신청서

장애유형

장애등급

성명

성별

생년월일

도로명

주소

소속

학교

학년·

성명

대상자와의 관계

대상자의 ( )

도로명

주소

(☎ )

現) 배치교

희망 학교명

1희망

일반학급 ( ), 특수학급 ( ), 특수학교( )

2희망

일반학급 ( ), 특수학급 ( ), 특수학교( )

3희망

일반학급 ( ), 특수학급 ( ), 특수학교( )

재배치

신청 사유

기타 입증

자료

근거법률

장애인 등에 대한 특수교육법 제17조

장애인 등에 대한 특수교육법 시행령 제11조, 제12조

위와 같이 재배치를 신청합니다.

년 월 일

신청인 : 서명󰄫

충청남도○○교육지원청교육장(감) 귀하

선정 취소 신청서

서식9

특수교육대상자 선정 취소 신청서

장애유형

장애등급

성명

성별

생년월일

도로명

주소

소속

학교

성명

대상자와의 관계

대상자의 ( )

도로명

주소

(☎ )

취소 내용

취소 사유

장애인 등에 대한 특수교육법 제10조에 의거 위와 같이

특수교육대상자 선정 취소를 신청합니다.

년 월 일

신청인 : 서명󰄫

충청남도○○교육지원청교육장(감) 귀하

의무취학 유예(면제) 신청서

서식10

의무취학 유예(면제) 신청서

학교명

학년반

학생명

주민등록번호

주 소

보호자

성명

생년월일

대상자와의 관계

연락처

유예(면제)

신청 사유

기타사항

첨부서류

유예: 진단서

면제: 해외근무 파견 또는 파송 관련 증빙서류 1부.

여권 및 비자 사본 1부.

주민등록표등본 1부.

기타 면제를 증명 할 수 있는 서류(이민관련서류)

외국 학생의 경우 출입국사실증명만으로 면제처리 가능함

·중등교육법 제14조 및 동법 시행령 제28조의 규정에 의거 위와 같이 ○○학교 취학을 유예(면제)를 신청합니다.

년 월 일

신청인(보호자): (인)

○○학교장 귀하

------------------------------------------------------------------------

<접수증>

○○○에 대한 취학 유예(면제) 등 신청 접수를 확인합니다.

년 월 일

○○학교장 [직인]

신청 학생과 보호자는 의무교육관리위원회(학적관리위원회) 개최 시 반드시 참석하여야 하며, 학생의 입원 등으로 참여가 불가능할 경우 사전에 학교장에 통보하여야 합니다. 또한 특별한 사유 없이 참석하지 않을 경우 경찰 수사가 의뢰될 수 있음을 알려드립니다.

재취학 신청서

서식11

특수교육대상자 재취학 신청서

1. 재취학 학생 인적사항

학생명

성별

생년월일

장애유형(등급)

연락처(집/휴대전화)

보호자명

학생과의 관계

주 소

2. 재취학 신청 사유

장애인 등에 대한 특수교육법 제19조, 동법 시행령 제14조제3항에 의거

년 월 일 학부모의 신청 및 특수교육운영위원회 심의에 의거 취학의무 유예 중인 학생으로 재취학을 신청합니다.

년 월 일

보호자 : (인)

충청남도○○교육지원청교육장(감) 귀하

심사청구서

서식12

(면)

심사청구서 (고등학교 과정 이하)

사 건

특수교육대상자

또 는 보 호 자

성 명

성별

도로명

주소

(연락처: )

소속학교

학 교 장

성 명

학교명

(연락처: )

피청구인

심사청구의

대상이되는

처분내용

심사청구의 취지

심사청구의 이유

기타입증자료

근거법률

장애인 등에 대한 특수교육법제36조제1항 및 제2항, 동법

시행령 제33조

위와 같이 심사를 청구합니다.

년 월 일

청구인 (서명 또는 인)

충청남도○○교육지원청특수교육운영위원회위원장 귀하

위탁교육 신청서

서식13

특수교육대상자 위탁교육 신청서

1. 위탁교육 대상자 인적사항

대상자

소속

학년

장애현황

성명

성별

생년월일

. . .

주소

보호자

성명

관계

연락처

2. 위탁교육 신청 사유

위탁교육기관

위탁교육사유

3. 특수교육 관련 서비스

구분

치료지원

방과후학교

통학비

기타

희망여부

(O,X)

현재 지원 대상자 여부

장애인 등에 대한 특수교육법 제17조와 같은법 시행령 제4조, 제11조에 의거 특수교육대상자 위탁교육을 신청합니다.

년 월 일

신청인 : (서명)

충청남도○○교육지원청교육장(감) 귀하