태안 특수교육지원센터 보조공학기기 대여 신청서

학생명

성별

생년월일

소속학교

학년·반

배치유형

일반학급 ▢ 특수학급 ▢ 순회학급 ▢ 특수학교 ▢

장애유형

(장애인 등에 대한 특수교육법상 장애유형으로 기입, 중복장애인 경우 전부 작성)

주소

연락처

보호자 성명

연락처

담당교사 성명

연락처

대여 신청

신규 ▢ 재대여 ▢

(재대여 시 인수·인계 내용은 자동 연장)

대여희망

기기명

(보조공학기기 품명과 관리번호 기재)

사용예정 장소

학교 □, 가정 □, 시설 □

보조공학기기

수혜 여부

기존수혜여부 ▢

(특수교육지원센터 보조공학기기 지원 받은 경우 체크)

수혜 받은 기간

년

기기신청

사유

활용계획

우리학교에 재학 중인 위 학생을 위한 교육용 보조공학기기 대여를 신청합니다.

2022년 월 일

신청인(보호자 또는 담당교사) : (인)

충청남도태안교육지원청교육장 귀하