[별지 제12호서식]

범죄 경력 조회 동의서 (성범죄 • 아동학대범죄)

대상자

성 명

(한 글)

외국인의 경우에도 필히 한글 표기명 이름 기재

영 문

외국인의 경우 필히 영문 이름 기재

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호)

외국인의 경우:

국적과 여권번호

국적 : ( )

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 원북초등학교 방과후강사 취업자(취업예정자)로서, 『아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률』 제56조 및 같은 법 시행령 제25조, 아동복지법 제29조의 3에 따른 성범죄 및 아동학대범죄 관련 경력 조회에 동의합니다.

2016년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

서산 경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

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2017년 월 일

성명 : (서명)